Mẫu xác nhận thu hồi thẻ BHYT

Bảo hiểm xã hội quận, huyện….. thành phố Hà Nội xác nhận:

Đã thu hồi thẻ BHYT của đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi đối với trường hợp:

Họ và tên: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Ngày tháng năm sinh: ………………………………………………………………………………………………………………………..

Số thẻ BHYT: …………………………………………………………………………………………………………………………………..

Hạn sử dụng thẻ BHYT: ………………………………………………………………………………………………………………………

Cha mẹ hoặc người giám hộ: ……………………………………………………………………………………………………………….

Địa chỉ nơi đang cư trú: ……………………………………………………………………………………………………………………..

Nay chuyển đến: ………………………………………………………………………………………………………………………………

Đề nghị BHXH nơi đến cấp thẻ mới cho đối tượng theo qui định.