Mẫu X06: Giấy trình báo mất thẻ ABTC ở trong nước Biểu mẫu xuất nhập cảnh

Mẫu X06: Giấy trình báo mất thẻ ABTC ở trong nước

(Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2013/TT-BCA
ngày 05 tháng 01 năm 2013)

GIẤY TRÌNH BÁO MẤT THẺ ABTC (1)

Kính gửi: Cục Quản lý xuất nhập cảnh – Bộ Công an

1- Họ tên…………………………………………………………… 2- Nam, nữ…………….

3- Sinh ngày………….. tháng…………. năm………………tại…………………………………………..

4- Nơi đăng ký nhân khẩu thường trú: Số nhà (xóm, thôn)………………..……đường phố…………

phường (xã, thị trấn)……..…….quận (huyện, thị xã)……………………tỉnh (thành phố) ……………

5-Tên, địa chỉ, số điện thoại doanh nghiệp/ cơ quan……………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

6- Tôi đã được Cục QLXNC cấp thẻ ABTC số………………… Giá trị đến ngày………/………./………Thẻ ABTC này đã bị mất tại……………………ngày….………./………/………

Lý do mất………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

Những vấn đề khác cần trình báo thêm (nếu có)……………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Đề nghị Cục QLXNC hủy giá trị sử dụng thẻ ABTC số………………………………….…… của tôi.

Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.

Ghi chú:

(2) Kê khai 02 bản và trực tiếp nộp hoặc gửi 01 bản đến Cục Quản lý xuất nhập cảnh – Bộ Công an.